Devatenáct let mamografického screeningu v ČR: hodnocení prevence v době pandemie

23. 11. 2021 | Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity (IBA LF MU)

Po loňské odmlce, vynucené epidemií COVID-19, se v pátek 12. listopadu 2021 konal v Brně další ročník konference „Datový audit mamografického screeningu v praxi“. Pořadatelé letos přivítali téměř 140 mamodiagnostiků, radiologických asistentů, sester a dalších odborníků na mamografický screening z celé ČR. Hlavním obsahem přednášek bylo již tradičně souhrnné hodnocení Národního programu screeningu karcinomu prsu v předešlém roce (2020).

Fotografie: IBA LF MU

I letos byl mezi zvanými hosty přítomen prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., místopředseda Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu PČR. Převážnou většinu účastníků konference opět tvořili lékaři a radiologičtí asistenti, kteří pracují v akreditovaných centrech mamografického screeningu. V následujících bodech jsou shrnuty nejdůležitější poznatky, které zazněly během setkání.

Mamografický screening v České republice v roce 2020

Program mamografického screeningu funguje v ČR nepřetržitě od roku 2002, tedy již 19 let.
Tento program je plně organizovaný, s jasně definovanými pravidly a sítí kontrolovaných akreditovaných center. Bez kvalitních screeningových center by program nemohl fungovat. Nedílnou součástí programu je systém informační podpory, který umožňuje průběžné hodnocení celého screeningového procesu a jeho dopadu na cílovou populaci. Informační podporu zajišťuje již od začátku programu IBA LF MU.
Pokrytí cílové populace (tzn. žen ve věku 45–69 let) mamografickým screeningem v roce 2020 dosáhlo 59,9 %. Od roku 2008 je screeningem pokryta přibližně polovina cílové populace. V posledních letech se pokrytí stabilizovalo na hodnotě přes 60 %, v roce 2020 mírně pokleslo, což bylo způsobeno pandemií COVID-19 (obr. 1).
V roce 2020 bylo vyšetřeno 669 548 žen, což představuje pokles oproti předchozímu roku (obr. 2). Počet vyšetření v čase roste; výjimkou je právě rok 2020, který je specifický z důvodu pandemie COVID-19. Relevantním údajem hodnocení trendu účasti je pokrytí mamografickým screeningem (viz předchozí bod).
Od roku 2002, kdy byl v ČR zahájen organizovaný program mamografického screeningu, byl u 52 569 žen odhalen zhoubný nádor prsu. Drtivá většina z těchto nádorů byla odhalena v časných stadiích, což bylo předpokladem pro úspěšnou léčbu.
Program mamografického screeningu významně ovlivňuje populační epidemiologii karcinomu prsu. Dlouhodobě klesající mortalita tohoto onemocnění při rostoucí incidenci svědčí o zřetelném dopadu screeningového programu na pokročilost onemocnění (obr. 3).
Po věkové standardizaci incidence a mortality karcinomu prsu sledujeme v posledních deseti letech ještě výraznější pokles mortality (obr. 4).
Dlouhodobě se zvyšuje podíl zhoubných nádorů prsu diagnostikovaných v klinickém stadiu I, kdy je relativní 5leté přežití takřka 100 % (obr. 5).
V celé populaci postupně roste zastoupení stadia I (47,7 %). V samotném screeningovém programu jsou v prvním stadiu nalezeny tři čtvrtiny onemocnění (obr. 6).
Mezi diagnostikovanými nálezy výrazně převládají nádory malé velikosti a v časném stadiu (Ca in situ: 11,4 %, T1: 64,5 %; obr. 2).
Kvalita a bezpečnost screeningového programu je pečlivě monitorována v jednotlivých akreditovaných centrech pomocí standardizovaných indikátorů kvality. Akreditovaná centra aktuálně vykazují velmi dobré a vyrovnané výsledky v záchytu nádorů.
V porovnání s vyspělými evropskými zeměmi je však podíl doplňujících vyšetření (further assessment rate) v České republice velmi vysoký (u různých věkových skupin se pohybuje mezi 8,6 a 20,2 %, viz obr. 7) a výrazně převyšuje hodnotu doporučovanou ve stávajících evropských guidelines (do 7 %) [1].
V jednotlivých krajích ČR pozorujeme rozdílné hodnoty pokrytí cílové populace mamografickým screeningem (obr. 8). Dlouhodobě nejúspěšnější je Kraj Vysočina, ale v posledním roce u něj sledujeme jeden z nejvýraznějších poklesů. Největší pokles v roce 2020 oproti předchozímu roku zaznamenal Zlínský kraj. Nejnižší pokrytí dlouhodobě vykazuje Hlavní město Praha. Ve většině krajů sledujeme v posledních letech stabilizaci či pokles ve vývoji pokrytí.

Stáhněte si celou prezentaci prof. Daneše (mamografický screening v roce 2020, PDF soubor, 759 kB) a dr. Choce (indikátory kvality v roce 2020, PDF soubor, 277 kB).

Praktické aspekty činnosti center mamografického screeningu

Z přednášek dalších řečníků vybíráme jen nejdůležitější body. Prezentace všech přednášejících jsou k dispozici ke stažení buď v níže uvedené tabulce, nebo na odkazech přímo v textu (kliknutím na jméno přednášejícího přejdete na jeho prezentaci v PDF formátu).

Prof. Žaloudík pochválil česká akreditovaná centra mamografického screeningu, která již mnoho let naplňují atributy pro další stabilní činnost, ať už z pohledu optimální hustoty na území ČR, orientace na prevenci a časný záchyt karcinomu prsu, sběru a analýzy vlastních dat, nebo sebeevaluace a odborných auditů. Poukázal rovněž na to, že stávající činnost českých screeningových center je zcela kompatibilní jak s Europe’s Beating Cancer Plan, který je vyhlášen na období 2021–2030 [2], tak s aktualizovaným zněním Národního onkologického programu [3]. V neposlední řadě vyzdvihl dosavadní výsledky Národního onkologického programu, jehož první verze byla formulována již v roce 2006 [4].

Prof. Daneš představil některá z nových doporučení Iniciativy Evropské komise pro boj s rakovinou prsu (ECIBC) [5], která se týkají praktických aspektů mamografického screeningu. ECIBC se mj. zabývá otázkou, jak zvýšit účast cílové populace, a k tradičním papírovým pozvánkám, které jsou rozesílány do poštovní schránek, navrhuje doplnit ještě elektronický způsob zvaní. Pro věkovou skupinu 40–44 let ECIBC aktuálně doporučuje screening neprovádět, s výjimkou žen ve vysokém riziku. U asymptomatických žen s vysokou mamografickou hustotou prsu zjištěnou při předchozích screeningových vyšetřeních navrhuje ECIBC používat digitální tomosyntézu prsu (anglicky digital breast tomosynthesis, někdy též označována jako „3D mamografie“) místo digitální mamografie. Nakonec prof. Daneš shrnul možné dopady aktualizovaných doporučení ECIBC na podmínky českého screeningového programu.

Ing. Monika Ambrožová (IBA LF MU, ÚZIS ČR) a prof. Daneš ve dvou vzájemně navazujících příspěvcích představili možnosti, které v současné době nabízí umělá inteligence (AI) v časném záchytu zhoubných nádorů. Dosavadní studie naznačují, že AI lze s úspěchem využít v mamografickém, cervikálním i kolorektálním screeningu. Ačkoli samostatné hodnocení mamografických snímků systémem AI (tzn. bez účasti lékaře) je zatím nereálné, lze předpokládat, že v blízké budoucnosti bude umělá inteligence radiodiagnostikům výrazně usnadňovat jejich práci.

Prof. Daneš dále upozornil na poměrně zásadní změnu v programu screeningu karcinomu prsu v ČR, která vejde v platnost od 1. ledna 2022. Podle zákona č. 371/2021 Sb. [6] budou muset poskytovatelé mamárního screeningu mít „status screeningového pracoviště v mamárním screeningovém programu“, který bude udělován na dobu pěti let.

RNDr. Daniel Klimeš, Ph.D. (IBA LF MU, ÚZIS ČR) již tradičně představil aktuální informace ze sběru a validace dat. Tentokrát se zaměřil na problematiku screeningové mamografie prováděné u rizikových žen, které mají osobní anamnézu C50. Kromě toho zmínil praktické dopady zákona č. 325/2021 Sb. o elektronizaci zdravotnictví [7], který bude nabývat účinnosti postupně.

RNDr. Ondřej Májek, Ph.D. (IBA LF MU, ÚZIS ČR) vysvětlil nové možnosti datového auditu screeningu karcinomu prsu v souvislosti s daty z Národního zdravotnického informačního systému (NZIS). Součástí NZIS je mj. Národní registr hrazených zdravotních služeb (NRHZS), ze kterého lze vydolovat velké množství užitečných informací. Zajímavými údaji jsou třeba pokrytí cílové populace screeningem během tříletého, resp. dvouletého intervalu: tento údaj je vypočten jako poměr počtu žen, které během tří (resp. dvou) kalendářních let absolvovaly screeningovou mamografii (výkony 89221, 89223), k počtu všech žen ve věku 45–69 let. Z dat NRHZS tak lze vyvodit závěr, že v letech 2014–2019 dosáhlo úplné pokrytí cílové populace screeningem v tříletém intervalu více než 70 %, zatímco v roce 2020 pokrytí kleslo. Příspěvek diagnostické mamografie k pokrytí se v čase snižuje: v roce 2012 činil 6,7 %, v roce 2020 dosahoval již jen 3,0 %. Nejen tyto výsledky dokazují, že propojený NZIS poskytuje unikátní datovou základnu pro výzkum výsledků zdravotní péče v oblasti screeningových programů. Z prezentovaných případových studií mj. vyplývá, že téměř 10 % cílové populace českých žen se mamografického screeningu znovu účastní až ve třetím roce a že pravidelná účast ve dvouletém intervalu je spjata se zřetelně lepším zastoupením stadií detekovaných karcinomů.

RNDr. Jan Mužík, Ph.D. (IBA LF MU, ÚZIS ČR) zhodnotil přínos nové metodiky Národního onkologického registru ČR (NOR) pro komplexní hodnocení screeningových programů. Zatímco až do roku 2018 se hlášení o incidenci a léčbě zhoubných nádorů podávala na listinných formulářích, od roku 2019 jsou tyto informace do NOR předávány elektronicky. Detaily jsou specifikovány ve vyhlášce č. 373/2016, o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému [8]. Pilotní analýzy výsledků laboratorních vyšetření oborů patologie a cytologie ukázaly významný potenciál dat NOR pro komplexní hodnocení screeningových programů, včetně programu mamografického screeningu.

Mgr. Renata Chloupková (IBA LF MU, ÚZIS ČR) se zaměřila na datovou základnu screeningových programů a na vývoj přístupných datových sad. Publikace tohoto typu datových sad má kromě zjevných přínosů, jako je např. transparentnost veřejně přístupných informací, i některé limitace, se kterými je třeba počítat. Příkladem přístupných datových sad, které mohou být publikovány v oblasti monitoringu screeningu karcinomu prsu, jsou některé indikátory v rámci mamografického screeningu, jako je intenzita screeningového programu (konkrétně pokrytí cílové populace screeningovým vyšetřením), výkonnost screeningového programu (podíl doplňujících vyšetření neboli further assessment rate, podíl pozvání k doplňujícím vyšetřením neboli recall rate, podíl žen referovaných k terapii a/nebo otevřené biopsii neboli detekční míra malignit, podíl karcinomů in situ ze všech nalezených karcinomů) a některé další indikátory (například míra setrvání žen ve screeningovém programu).

Odlehčenější příspěvek přednesl RNDr. Martin Komenda, Ph.D. (IBA LF MU, ÚZIS ČR), který představil Národní zdravotnický informační portál (NZIP) [9]. Tento poměrně nový informační zdroj přináší široké veřejnosti obsah, který je odborně garantován Ministerstvem zdravotnictví ČR, Státním zdravotním ústavem a Českou lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně. Jeho ambicí je postupně pokrýt všechna témata týkající se nejen českého zdravotnictví, ale také prevence, diagnostiky a léčby různých typů onemocnění, včetně karcinomu prsu.

Příští ročník konference „Datový audit mamografického screeningu v praxi“ se bude konat opět za rok v brněnském hotelu International. Prezentovány budou nejen oficiální výsledky Národního programu screeningu karcinomu prsu v České republice za rok 2021, ale i řada dalších, prakticky zaměřených příspěvků.

Ke stažení

V tabulce jsou uvedeny prezentace přednášejících, kteří dali souhlas ke zveřejnění. Kliknutím na odkaz si můžete vybranou prezentaci stáhnout do svého počítače.

Autoři	Prezentovaný příspěvek
J. Daneš	Oficiální výsledky Národního programu screeningu karcinomu prsu za rok 2020 ( PDF soubor, 759 kB)
P. Choc	Hodnocení kvality v centrech v roce 2020 ( PDF soubor, 277 kB)
J. Žaloudík	Mamografický screening v kontextu nových strategií EU a ČR ( PDF soubor, 1.1 MB)
J. Daneš	Nová doporučení EU v mamografickém screeningu (projekt ECIBC) a jejich reflexe v českých standardech, využití tomosyntézy (upgrade 2021) ( PDF soubor, 462 kB)
M. Ambrožová	Možnosti umělé inteligence v časném záchytu onemocnění ( PDF soubor, 705 kB)
J. Daneš	Možnosti využití umělé inteligence v mamografickém screeningu v ČR ( PDF soubor, 627 kB)
J. Daneš	Změna organizace screeningového programu od 1. 1. 2022 ( PDF soubor, 356 kB)
D. Klimeš	Aktuální informace ze sběru a validace dat ( PDF soubor, 435 kB)
O. Májek	Integrace dat v Národním zdravotnickém informačním systému a nové možnosti hodnocení screeningového programu: modelový příklad v mezinárodním projektu iPAAC ( PDF soubor, 801 kB)
J. Mužík	Nová metodika Národního onkologického registru ČR: přínos pro komplexní hodnocení screeningových programů ( PDF soubor, 766 kB)
R. Chloupková	Datová základna screeningových programů a vývoj přístupných datových sad ( PDF soubor, 385 kB)
M. Komenda	Národní zdravotnický informační portál a web mamo.cz ( PDF soubor, 1.1 MB)

Reference

Perry N, Broeders M, de Wolf C, et al. European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis, 4th edition. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, 2006.
European Commission, 3 February 2021: Europe's Beating Cancer Plan: A new EU approach to prevention, treatment and care (odkaz vede na web ec.europa.eu)
Česká onkologická společnost ČLS JEP: Národní onkologický program České republiky (NOP ČR) – aktualizace z dubna 2021 (odkaz vede na web linkos.cz)
J. Žaloudík: Patnáct let Národního onkologického programu České republiky a jeho vliv na výsledky u solidních nádorů dospělých v přehledu a číslech. Klinická onkologie 2021; 34(1): 3–9. (odkaz vede na PDF soubor na webu linkos.cz, 297 kB)
European Commission Initiative on Breast Cancer (odkaz vede na web ec.europa.eu)
Zákon č. 371/2021 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)
Zákon č. 325/2021 Sb., o elektronizaci zdravotnictví (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)
Vyhláška č. 373/2016 Sb., o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)
Národní zdravotnický informační portál (odkaz vede na web nzip.cz)