16. ročník setkání mamodiagnostiků: screeningový program v České republice jednoznačně snižuje úmrtnost na rakovinu prsu

30. 11. 2018 | Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity (IBA LF MU)

V pátek 16. listopadu 2018 se v Brně konal již 16. ročník konference „Datový audit mamografického screeningu v praxi“. Akce se zúčastnilo více než 150 mamodiagnostiků, radiologických asistentů, sester a dalších odborníků na mamografický screening z celé ČR. Cílem tohoto tradičního setkání je nejen zhodnocení práce akreditovaných center mamografického screeningu v předchozím roce a prezentace dosavadních výsledků Národního programu screeningu karcinomu prsu v České republice, ale také sdílení nejrůznějších informací, které mají praktický dopad na screeningová centra.

Fotografie: Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity (IBA LF MU)

Pozvání na konferenci přijal i prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., ředitel Masarykova onkologického ústavu a místopředseda Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu PČR. Většinu posluchačů již tradičně tvořili lékaři a radiologičtí asistenti pracující v akreditovaných centrech mamografického screeningu. V následujících bodech jsou shrnuta nejvýznamnější fakta, která zazněla během setkání.

Mamografický screening v České republice v roce 2017

Program mamografického screeningu funguje v ČR nepřetržitě od roku 2002, tedy již 16 let.
Tento program je plně organizovaný, s jasně definovanými pravidly a sítí kontrolovaných akreditovaných center. Bez kvalitních screeningových center by program nemohl fungovat. Nedílnou součástí programu je systém informační podpory, který umožňuje průběžné hodnocení celého screeningového procesu a jeho dopadu na cílovou populaci. Informační podporu zajišťuje již od začátku programu IBA LF MU.
Pokrytí cílové populace (tzn. žen ve věku 45–69 let) mamografickým screeningem v roce 2017 dosáhlo 63,1 %, což představuje stabilizaci pokrytí v posledních několika letech (obr. 1).
V roce 2017 bylo vyšetřeno 704 031 žen, což je nejvíce vyšetření v dosavadní historii programu (obr. 2). Počet vyšetření v čase dlouhodobě roste; výjimkou je rok 2015, což lze vysvětlit zavedením adresného zvaní v roce 2014 a dvouletým screeningovým intervalem. To znamená, že ženy, které reagovaly na pozvání již v roce 2014, se mohly opakovaně zúčastnit až v roce 2016. Relevantním údajem hodnocení trendu účasti je tedy pokrytí mamografickým screeningem (viz předchozí bod).
Česká republika se řadí mezi státy se zavedeným populačním screeningovým programem karcinomu prsu, což potvrdila i Evropská komise [1] (obr. 3).
Pokrytí mamografickým screeningem nad úrovní 60 % patří v rámci Evropy mezi solidní výsledky (obr. 4). V České republice je pokrytí vyšší než ve všech sousedních zemích, ačkoli ještě nedosahuje takové úrovně jako např. ve skandinávských zemích.
Od roku 2002, kdy byl v ČR zahájen organizovaný program mamografického screeningu, byl u 40 487 žen odhalen zhoubný nádor prsu. Drtivá většina z těchto nádorů byla odhalena v časných stadiích, což bylo předpokladem pro úspěšnou léčbu.
Program mamografického screeningu významně ovlivňuje populační epidemiologii karcinomu prsu. Dlouhodobě klesající mortalita tohoto onemocnění při rostoucí incidenci svědčí o zřetelném dopadu screeningového programu na pokročilost onemocnění (obr. 5).
Po věkové standardizaci incidence a mortality karcinomu prsu sledujeme v posledních deseti letech ještě výraznější pokles mortality (obr. 6).
Dlouhodobě se zvyšuje podíl zhoubných nádorů prsu diagnostikovaných v klinickém stadiu I, kdy je relativní 5leté přežití takřka 100 % (obr. 7).
V celé populaci postupně roste zastoupení stadia I (48,9 %). V samotném screeningovém programu jsou v prvním stadiu nalezeny téměř tři čtvrtiny onemocnění (obr. 8).
Mezi diagnostikovanými nálezy výrazně převládají nádory malé velikosti a v časném stadiu (Ca in situ: 10,9 %, T1: 66 %; obr. 2).
Kvalita a bezpečnost screeningového programu je pečlivě monitorována v jednotlivých akreditovaných centrech pomocí standardizovaných indikátorů kvality. Akreditovaná centra aktuálně vykazují velmi dobré a vyrovnané výsledky v záchytu nádorů.
V porovnání s vyspělými evropskými zeměmi je však podíl doplňujících vyšetření (further assessment rate) v České republice velmi vysoký (u různých věkových skupin se pohybuje mezi 11,0 a 22,5 %, viz obr. 9) a výrazně převyšuje hodnotu doporučovanou ve stávajících evropských guidelines (do 7 %) [2].
V jednotlivých krajích ČR pozorujeme rozdílné hodnoty pokrytí cílové populace mamografickým screeningem (obr. 10). Dlouhodobě nejúspěšnější je Kraj Vysočina, naopak nejnižší pokrytí dlouhodobě vykazuje hlavní město Praha. Ve většině krajů sledujeme v posledních několika letech stabilizaci či pokles ve vývoji pokrytí.
Na úspěch programu mamografického screeningu v ČR poukazuje i publikace Health at a Glance 2017 [3], která se mj. zmiňuje o výrazném zlepšení 5letého přežití pacientek s karcinomem prsu a poklesu úmrtnosti o více než 20 % během posledních deseti let.
Dopad mamografického screeningu na epidemiologii karcinomu prsu dokládají i nejnovější údaje Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny (IARC) [4]: v incidenci tohoto onemocnění zaujímá Česká republika 34.–35. místo ve světě a 22.–23. místo v Evropě (obr. 11), v mortalitě karcinomu prsu dokonce až 133.–135. místo ve světě a 34.–35. místo v Evropě (obr. 12).

Stáhněte si celou prezentaci prof. Daneše (mamografický screening v roce 2017, PDF soubor, 2.5 MB), prim. Skovajsové (indikátory kvality v roce 2017, PDF soubor, 775 kB) a dr. Májka (mezinárodní data o screeningu karcinomu prsu, PDF soubor, 4.6 MB).

Praktické aspekty činnosti center mamografického screeningu

Z přednášek dalších řečníků vybíráme jen nejdůležitější body. Prezentace přednášejících, kteří dali souhlas ke zveřejnění, jsou k dispozici ke stažení.

Mgr. Ondřej Ngo (IBA LF MU, ÚZIS ČR) představil inovace v hodnocení výkonnosti screeningu karcinomu prsu. Analýzou dat z Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) lze získat některé nové informace, které až dosud nebyly k dispozici. Příkladem je zjištění podílu odborností lékařů odesílajících ženy k mamografickému screeningu (praktický lékař vs. gynekolog): analýza ukázala, že v mladších věkových skupinách výrazně převažují gynekologové, zatímco v nejstarších věkových skupinách už téměř 50 % odesílajících lékařů tvoří praktičtí lékaři. Z NRHZS tak lze například zjistit podíly žen s doplňujícím ultrazvukem prsu, ať už v jednotlivých okresech nebo krajích, nebo třeba hodnotit trajektorie pacientek napříč zdravotním systémem. V druhé části své přednášky Mgr. Ngo zdůraznil, že interpretace indikátorů kvality, například podílu doplňujících vyšetření (further assessment rate) či detekční míry (detection rate), by měla být doplněna standardizací, která slouží k odstranění vlivu změny v rozdělení věku a pořadí vyšetření.

MUDr. Dana Houserková, Ph.D. (MAMMACENTRUM Olomouc, s.r.o.) se zaměřila na problematiku provádění doplňujících vyšetření v mamografickém screeningu. Zdůraznila, že doplňující vyšetření jsou indikována v případě podezřelého nálezu, nikoli pro potvrzení normálního či benigního nálezu na screeningové mamografii. Dr. Houserková apelovala na lékaře ze screeningových center, aby důvěřovali ve screeningovou mamografii a neindikovali doplňující vyšetření jen „pro jistotu“. Jen tak bude možné do budoucna snížit podíl doplňujících vyšetření (further assessment rate), který česká screeningová centra dlouhodobě vykazují výrazně vyšší, než je hodnota uváděná ve stávajících evropských doporučeních [2].

Na tuto problematiku plynule navázal prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., předseda Komise odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD), který představil nová doporučení Evropské komise ohledně použití doplňujícího ultrazvuku. Podle vyjádření expertů z Iniciativy Evropské komise pro boj s rakovinou prsu (European Commission Initiative on Breast Cancer, ECIBC) není doporučeno rutinně doplňovat ultrazvukové vyšetření u screeningové mamografie [5]. V dalším doporučení se uvádí, že v případě pochybností je u denzních prsů lepší použít tomosyntézu než ultrazvuk.

RNDr. Ondřej Májek, Ph.D. (IBA LF MU, ÚZIS ČR) znovu vyzdvihl dopad programu screeningu karcinomu prsu na epidemiologii a přežití tohoto onemocnění. Vědecké studie (randomizované klinické studie, observační studie a další) opakovaně potvrdily, že screening karcinomu prsu jednoznačně snižuje úmrtnost na tento zhoubný nádor (viz také článek Znovu potvrzeno: mamografický screening v ČR snižuje úmrtnost na rakovinu prsu).

RNDr. Daniel Klimeš, Ph.D. (IBA LF MU, ÚZIS ČR) připomněl, že centrální vývoj softwaru pro správu dat mamografického screeningu (MaSc) byl sice ukončen, nicméně software dál funguje a je možné jej používat s časově neomezenou licencí. Dr. Klimeš také stručně nastínil technickou stránku fungování datových zdrojů pro program mamografického screeningu a vyjádřil naději, že díky propojení NOR a NRHZS bude umožněno i pokročilé hodnocení výsledků tohoto programu.

Prim. MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D., místopředsedkyně KOMD, se ve svém příspěvku zabývala otázkou, proč v České republice stále ještě nepracuje dostatečný počet mamárních týmů s účastní radiologa. Zatímco ve vyspělých evropských zemích je existence mamárních diagnosticko-terapeutických týmů již standardem, v České republice většinou převládá „pouhé“ telefonování radiologa s onkologem, případně odeslání klientky do mamární poradny. Při takovém postupu však radiolog nemá možnost referovat případ, který diagnostikoval. Ztrácejí se diagnostické detaily, které jsou často důležité pro stanovení personalizované léčby. Kromě toho radiolog přichází o klinické souvislosti a neví, že by ještě mohl k stagingu přispět (popis axily, indikace další biopsie, indikace dalšího vyšetření). Telekonferenční týmy jsou přitom již v zemích EU zcela běžné. Prim. Skovajsová pak stručně popsala fungování takového týmu v pražském Mamma centru Háje a vyzvala zástupce screeningových center, která ještě telekonferenční týmy nemají, aby se do budoucna pokusili tuto praxi zavést.

Prof. Daneš se krátce zmínil o úhradách zdravotních pojišťoven v roce 2019 a došlo i na problematiku stanovování cen pro samoplátkyně.

MUDr. Daniel Zoubek (Fakultní nemocnice v Motole) prezentoval funkce výukového portálu AMA-CZ, na který mají přístup všichni členové AMA-CZ, kteří v daném roce zaplatili členské příspěvky. Zejména lékaři z menších screeningových center tak mají cennou možnost „trénovat“ čtení snímků v množství, které ve své každodenní praxi nemají k dispozici.

Příští ročník konference „Datový audit mamografického screeningu v praxi“ se bude konat opět v brněnském hotelu International koncem listopadu 2019. Prezentovány budou nejen oficiální výsledky Národního programu screeningu karcinomu prsu v České republice za rok 2018, ale i řada dalších, prakticky zaměřených příspěvků.

Reference

Cancer Screening in the European Union, Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening. 2017.
Perry N, Broeders M, de Wolf C, et al. European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis, 4th edition. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, 2006.
OECD, Health at a Glance 2017: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, 2017 [cit. 2018-11-29]. Dostupné z: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017-en
Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2018). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer [cit. 2018-11-29]. Dostupné z: https://gco.iarc.fr/today
European Commission Initiative On Breast Cancer (ECIBC): Recommendations from European Breast Guidelines [cit. 2018-11-29]. Dostupné z: http://ecibc.jrc.ec.europa.eu/recommendations/