14 let mamografického screeningu v ČR: jak motivovat k účasti ještě více žen?

12. 12. 2016 | Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity

Ve dnech 1.–2. prosince 2016 se v Brně konal již 14. ročník konference „Datový audit mamografického screeningu v praxi“. Akce se zúčastnilo 170 mamodiagnostiků, radiologických asistentů, sester a dalších odborníků na mamografický screening z celé ČR. Cílem tohoto každoročního setkání je nejen zhodnocení činnosti akreditovaných center mamografického screeningu v předchozím roce a představení nejnovějších výsledků Národního programu screeningu karcinomu prsu v České republice, ale také sdílení nejrůznějších informací majících praktický dopad na zapojená centra.

Fotografie: Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity

Ani letos mezi pozvanými hosty nechyběl prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., místopředseda Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu PČR, opět se dostavili zástupci zdravotních pojišťoven. Většinu posluchačů pak tvořili lékaři a radiologičtí asistenti pracující v akreditovaných centrech mamografického screeningu.

Stejně jako v roce 2015 byla i letošní konference rozdělena do dvou dnů: čtvrteční odpoledne bylo věnováno prakticky orientovanému semináři, který byl zaměřen na využití softwaru MaSc v každodenní praxi center mamografického screeningu. MaSc umožňuje komplexní správu dat všem centrům mamografického screeningu, která o tento software projeví zájem. Již od zahájení programu mamografického screeningu v ČR je MaSc vyvíjen na Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU). Čtvrteční seminář byl vítanou příležitostí pro setkání každodenních uživatelů MaSc a softwarových vývojářů IBA MU: pro další zdokonalování softwaru je zpětná vazba uživatelů velmi cenná.

Hlavní konferenční program byl již tradičně naplánován na páteční dopoledne a časné odpoledne. Následující text shrnuje nejvýznamnější fakta z hlavního přednáškového bloku. Prezentace všech přednášejících jsou opět k dispozici ke stažení.

Mamografický screening v České republice v roce 2015

Program mamografického screeningu funguje v ČR nepřetržitě od roku 2002, tedy již 14 let.
Tento program je plně organizovaný, s jasně definovanými pravidly a sítí kontrolovaných akreditovaných center. Bez kvalitních screeningových center by program nemohl fungovat. Nedílnou součástí programu je systém informační podpory, který umožňuje průběžné hodnocení celého screeningového procesu a jeho dopadu na cílovou populaci. Informační podporu zajišťuje již od začátku programu IBA MU.
Pokrytí cílové populace (tzn. žen ve věku 45–69 let) mamografickým screeningem v roce 2015 dosáhlo 63,2 %, což představuje nárůst o 0,4 % oproti předchozímu roku.
V roce 2015 bylo vyšetřeno 677 047 žen, což představuje jen nepatrný pokles oproti loňskému roku (683 024 žen, tedy dosud nejvyšší počet v historii programu), kdy bylo oficiálně zahájeno adresné zvaní. Zde je však třeba konstatovat, že počet vyšetření v čase dlouhodobě roste. Výjimkou je právě rok 2015, což lze vysvětlit zavedením adresného zvaní v roce 2014 a dvouletým screeningovým intervalem: ženy, které se do screeningového programu zapojily na základě pozvánky z roku 2014, se mohou opakovaně zúčastnit až v roce 2016. Relevantním údajem hodnocení trendu účasti je tedy pokrytí mamografickým screeningem (viz předchozí bod).
Od roku 2002, kdy byl v ČR zahájen organizovaný program mamografického screeningu, byl u 32 770 žen odhalen zhoubný nádor prsu. Drtivá většina z těchto nádorů byla odhalena v časných stadiích, což byl předpoklad pro úspěšnou léčbu.
I nadále se zvyšuje podíl zhoubných nádorů prsu diagnostikovaných v klinickém stadiu I, kdy je relativní 5leté přežití takřka 100%.
Mezi diagnostikovanými nálezy výrazně převládají nádory malé velikosti a v časném stadiu (Ca in situ: 11,7 %, T1: 64,4 %, viz obr. 4).
Kvalita a bezpečnost screeningového programu je pečlivě monitorována na jednotlivých akreditovaných centrech pomocí standardizovaných indikátorů kvality. Akreditovaná centra aktuálně vykazují velmi dobré a vyrovnané výsledky v záchytu nádorů.
Některá centra i nadále vykazují příliš vysoký podíl doplňujících vyšetření ve srovnání s mezinárodními doporučeními. Čeští odborníci si však stojí za svým názorem z minulých let, že i zdánlivě „nadbytečné“ doplňující vyšetření může být v mnoha případech život zachraňujícím výkonem. Zvláště to platí u žen ve věkové kategorii 45–49 let, kde je míra recall rate poněkud vyšší ve srovnání s ostatními věkovými kategoriemi: u žen, které podstupují screeningové vyšetření poprvé v životě, je lepší mít jistotu negativního nálezu i za cenu invazivního zákroku, shodli se přítomní experti. Svou roli může hrát i vyšší denzita prsní tkáně u českých žen ve srovnání se zeměmi severní a západní Evropy, odkud pochází většina doporučení.
Pokrytí mamografickým screeningem v čase setrvale roste, a to i díky přispění adresného zvaní ke screeningu. Úspěchem je i to, že tzv. šedý screening v posledních letech takřka vymizel.
Nevyhnutelným důsledkem rozevírajících se „nůžek“ mezi incidencí (nárůst o 19,5 % v letech 2004–2014) a mortalitou (pokles o 10,7 % v tomtéž období) je strmý nárůst prevalence karcinomu prsu (o 57,5 %) v letech 2004–2014. Velmi dobré hodnoty přežití a vysoký podíl časně diagnostikovaných případů karcinomu prsu jsou vynikající zprávou pro české pacientky; zároveň je však potřeba počítat se zvýšenou zátěží pro zdravotnický systém: expertní odhady pro rok 2017 počítají s prevalencí více než 90 tisíc žen, u nichž byl někdy v minulosti diagnostikován karcinom prsu, a které tedy musí být sledovány a případně léčeny.

Stáhněte si celou prezentaci dr. Pieranové (mamografický screening v roce 2015, PDF soubor, 2,4 MB), prim. Skovajsové (indikátory kvality v roce 2015, PDF soubor, 1,4 MB) a Mgr. Ondřeje Ngo (současnost a budoucnost informační podpory programu screeningu karcinomu prsu, PDF soubor, 1,5 MB).

Praktické aspekty činnosti center mamografického screeningu

Z přednášek dalších řečníků vybíráme jen nejdůležitější body. Prezentace všech přednášejících jsou k dispozici ke stažení.

Ing. Zuzana Pašková informovala přítomné o praktickém dopadu nového atomového zákona (zákon č. 263/2016 Sb.) na činnost center mamografického screeningu. Navzdory tomu, že se jedná o velmi rozsáhlý zákon (239 paragrafů), nebudou jeho dopady na působnost screeningových center tak dramatické, jak by se dalo očekávat. Zákon vstoupí v platnost k 1. lednu 2017.

Prim. MUDr. Petr Váša znovu připomněl, že česká screeningová centra nepoužívají jednotné hodnocení denzity prsní tkáně: zatímco některá centra se přiklánějí k mamografické typologii dle Tabára, jiná centra upřednostňují klasifikaci BI-RADS. Hodnotící systém BI-RADS přitom klade důraz na přehlednost a čitelnost mamogramů namísto pouhého procentního vyjádření objemu fibroglandulární tkáně, jako je tomu u typologie dle Tabára. Komise odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD) v současné době nechává na zvážení vedoucích jednotlivých center mamografického screeningu, jaký hodnotící systém budou používat.

Na přednášku prim. Váši tematicky navázal RNDr. Daniel Klimeš, Ph.D. Novou položkou v softwaru MaSc je právě klasifikace dle Tabára nebo denzita dle BI-RADS, přičemž stačí vyplnit jen jednu možnost, podle zvyklostí konkrétního centra. Novinkou je projekt on-line výpočtu indikátorů kvality. V současnosti jsou indikátory kvality počítány centrálně jednou ročně, výpočet je však relativně složitý, zdlouhavý a neefektivní. Novou vizí je výpočet indikátorů kvality pro každé jednotlivé centrum „na požádání“: pokročilé softwarové řešení umožní každému centru: (1) elektronické odeslání dat, (2) elektronickou žádost o výpočet indikátorů za zvolené období, (3) elektronickou žádost o validační report a (4) do 24 hodin elektronické vyzvednutí výsledku.

MUDr. Lucie Pieranová, MBA, shrnula stav přípravy nového doporučeného standardu k provádění diagnostiky a screeningu, který vyjde v novém Věstníku MZ ČR.

Prim. MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D., se ve svém příspěvku zabývala otázkou, jak udržet a dokonce zvýšit kvalitu mamografického screeningu v ČR. Poukázala zejména na to, že hodnocení nejméně 5000 screeningových mamografií ročně je nezbytným minimem pro erudici mamodiagnostika. Problémem je však velmi nerovnoměrná distribuce screeningových snímků mezi jednotlivými lékaři, což vede k tomu, že někdo čte mnohem více a na jiné lékaře pak „nezbyde“. Ve vyspělých západních zemích je běžnou praxí kontinuální proškolování a průběžné testování mamodiagnostiků, ani jedno však dosud nebylo zavedeno v ČR. Asociace mamodiagnostiků České republiky (AMA-CZ) proto založila pracovní skupinu pro vzdělávání, která se řešením tohoto problému již začala zabývat. Na slova prim. Skovajsové plynule navázal MUDr. Daniel Zoubek, který již získal praktické zkušenosti s konkrétním systémem pro elektronické zpracování, archivaci a distribuci obrazových dat. Takový systém by umožnil kontinuální e-learning mamodiagnostiků, o který AMA-CZ usiluje. Prezentovaný systém nabízí řadu výhod: k jeho provozování stačí běžný internetový prohlížeč a monitor s dostatečně vysokým rozlišením, který je běžnou součástí vybavení každého centra mamografického screeningu. Nevýhodou je však provozní cena, proto se AMA-CZ nyní zabývá možnostmi financování plánovaných e-learningových aktivit.

Posledním, avšak neméně zajímavým příspěvkem byla prezentace dr. Pieranové a přizvaného PR specialisty Petra Topinky ze společnosti Future Bakery. Dr. Pieranová znovu připomněla, že se poměrně velký počet žen v ČR z nejrůznějších důvodů stále odmítá zapojit do mamografického screeningu. Alarmující je např. fakt, že mnohé ženy dají na rádoby „odborné“ články na internetu, které sice nemají s odborností pranic společného, ale přesvědčují čtenářky o škodlivosti mamografie, o existenci náhradních a údajně „mnohem lepších“ metod. Není však jednoduché přesvědčit skupinu žen, které zatvrzele odmítají mamografii, o sebemenším přínosu tohoto preventivního vyšetření. AMA-CZ se proto rozhodla oslovit PR specialisty, kteří se pokusí získat nápady na novou „kampaň“ neobvyklou formou. Čeští mamodiagnostici ve spolupráci se společností Future Bakery se nyní pokusí najít cestu, jak oslovit skupinu žen, které se mamografického screeningu až dosud neúčastnily, ať už byl jejich důvod jakýkoli. I na tuto činnost však bude potřeba získat zdroj dalšího financování pro AMA-CZ.

Příští konference „Datový audit mamografického screeningu v praxi“ se bude konat v brněnském hotelu International na přelomu listopadu a prosince 2017. Již nyní se můžeme těšit nejen na výsledky Národního programu screeningu karcinomu prsu v České republice za rok 2016, ale na řadu dalších příspěvků, které se přímo dotýkají každodenní praxe akreditovaných center mamografického screeningu.