13. ročník konference mamodiagnostiků: český screeningový program splňuje všechny evropské standardy

30. 11. 2015 | Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity

Ve dnech 26.–27. listopadu 2015 se v Brně již tradičně konala každoroční konference „Datový audit mamografického screeningu v praxi“. Jejího třináctého ročníku se zúčastnilo více než 160 lékařů, radiologických asistentů, sester a dalších odborníků na mamografický screening z celé ČR. Účelem tohoto pravidelného setkávání je zhodnocení práce akreditovaných center mamografického screeningu v předchozím roce, prezentace dosavadních výsledků Národního programu screeningu karcinomu prsu v České republice a v neposlední řadě i vzájemná výměna zkušeností mezi jednotlivými centry.

Fotografie: Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity

I letos byl mezi zvanými hosty přítomen prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., místopředseda Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu PČR. Z téměř každého akreditovaného centra mamografického screeningu se dostavil alespoň jeden zástupce, většinu posluchačů tvořili lékaři. Přijeli také zástupci některých zdravotních pojišťoven.

Letošní konference byla historicky poprvé rozdělena do dvou dnů. Ve čtvrtek odpoledne proběhl prakticky zaměřený seminář, který se týkal využití softwaru MaSc v každodenní klinické praxi. Již od zahájení programu mamografického screeningu v ČR je MaSc vyvíjen na Institutu biostatistiky a analýz (IBA MU) a centrům mamografického screeningu nabízí komplexní řešení správy dat. Zpětná vazba u živatelů je důležitá pro další zdokonalování tohoto softwaru, který je nedílnou součástí informační podpory screeningového programu.

Stěžejní část konference se jako obvykle konala od pátečního rána do časných odpoledních hodin. Nejdůležitější poznatky z hlavního přednáškového bloku jsou shrnuty do následujícího textu. Prezentace všech přednášejících jsou zájemcům opět k dispozici ke stažení.

Mamografický screening v České republice v roce 2014

V následujících bodech jsou shrnuta nejdůležitější fakta, která zazněla během souhrnného hodnocení Národního programu mamografického screeningu v roce 2014.

Mamografický screeningový program funguje v ČR nepřetržitě od roku 2002, tedy již 13 let.
Tento program je plně organizovaný, s jasně definovanými pravidly a sítí kontrolovaných akreditovaných center. Bez kvalitních screeningových center by program nemohl fungovat. Nedílnou součástí programu je systém informační podpory, který u možňuje průběžné hodnocení celého screeningového procesu a jeho dopadu na cílovou populaci. Informační podporu zajišťuje již od samého začátku Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU).
V roce 2014 bylo dosaženo téměř 63% pokrytí cílové populace (tzn. žen ve věku 45–69 let) mamografickým screeningem. Navzdory adresnému zvaní se nedá již očekávat dramatický nárůst pokrytí, neboť cílová populace je v ČR definována jinak než ve většině ostatních evropských zemí: v České republice ženy s diagnózou C50 nespadají do cílové populace screeningu, nýbrž do dispenzárního programu.
Od roku 2002, kdy byl v ČR zahájen organizovaný program mamografického screeningu, byl u 28 813 žen odhalen zhoubný nádor prsu. Drtivá většina z těchto nádorů byla odhalena v časných stadiích, což byl předpoklad pro úspěšnou léčbu.
I nadále se zvyšuje podíl zhoubných nádorů prsu diagnostikovaných v klinickém stadiu I, kdy je relativní 5leté přežití takřka 100%.
V roce 2014 bylo vyšetřeno 683 259 žen, což je nejvíce vyšetření ročně v dosavadní historii programu.
Mezi diagnostikovanými nálezy výrazně převládají nádory malé velikosti a v časném stadiu (Ca in situ: 11,0 %, T1: 63,9 %, viz obr. 4).
Kvalita a bezpečnost screeningového programu je pečlivě monitorována na jednotlivých akreditovaných centrech pomocí standardizovaných indikátorů kvality. Akreditovaná centra aktuálně vykazují velmi dobré a vyrovnané výsledky v záchytu nádorů.
Některá centra i nadále vykazují příliš vysoký podíl doplňujících vyšetření ve srovnání s mezinárodními doporučeními. Čeští odborníci však stojí za svým názorem z minulých let, že i zdánlivě „nadbytečné“ doplňující vyšetření může být v mnoha případech život zachraňujícím výkonem. Zvláště to platí u žen ve věkové kategorii 45–49 let, kde je míra recall rate poněkud vyšší ve srovnání s ostatními věkovými kategoriemi: u žen, které podstupují screeningové vyšetření poprvé v životě, je lepší mít jistotu negativního nálezu i za cenu invazivního zákroku, shodli se přítomní experti. Navíc nikde v Evropě není tato věková kategorie sledována a není jisté, jakou recall rate by vykazovaly jiné evropské země. Kromě toho je velmi pravděpodobné, že relativně vysoký počet biopsií pomáhá u držovat mortalitu karcinomu prsu v České republice na velmi nízké úrovni.
Navzdory některým kontroverzním studiím, které byly publikovány v posledních několika letech, mamografický screening prokazatelně snižuje úmrtnost na karcinom prsu a jeho přínosy znatelně převažují nad možnými riziky.

Stáhněte si celou prezentaci prof. Daneše (Mamografický screening v roce 2014, PDF soubor, 1,5 MB) a prim. Bartoňkové (Indikátory kvality v roce 2014, PDF soubor, 1,2 MB).

Adresné zvaní do screeningových programů v ČR

Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., z Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU) připomněl, že na zvýšeném pokrytí cílové populace screeningovými programy se do značné míry podílí program adresného zvaní, který byl zahájen v lednu 2014. Jednotný systém adresného zvaní zavedly všechny zdravotní pojišťovny, které podle stávající legislativy jako jediné mohou vstupovat do přímé interakce se svými klienty a zvát je k preventivním vyšetřením. K opakovanému vyšetření již mohou klienty zvát samotná screeningová centra. Rostoucí incidence a klesající mortalita C50 vedou k prudkému nárůstu prevalence, což je obecně známý fakt. Z dat Národního onkologického registru České republiky (NOR) a z dosavadních údajů o adresném zvaní však vyplývají dvě znepokojivá zjištění, která z dostupných dat nelze u spokojivě vysvětlit.

Zaprvé, v proporcionálním zastoupení klinických stadií C50 jako dalšího primárního novotvaru u pacientek, u nichž byl C50 diagnostikován někdy v minulosti, je relativně vysoký podíl nádorů diagnostikovaných ve stadiích III a IV. Dalo by se předpokládat, že ženy s anamnézou C50 budou sledovány pečlivěji a že další primární karcinom prsu u nich bude diagnostikován ve stadiu I či II, avšak není tomu tak. Příčinu tohoto stavu nelze z dostupných dat odhalit, to by se však do budoucna mohlo změnit: bude-li schválena novela zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, zdravotní pojišťovny otevřou své datové sklady a poskytnou je k analýzám, které budou moci odhalit přesnou trajektorii pacienta zdravotnickým systémem a tím i případné pochybení konkrétního zdravotnického zařízení.

Zadruhé, v roce 2014 bylo odesláno téměř 400 tisíc pozvánek k mamografickému screeningu ženám, které se někdy zúčastnily kolorektálního a cervikálního screeningu, avšak mamografické vyšetření dosud nepodstoupily. Znamená to snad, že praktičtí lékaři a gynekologové u příležitosti vyšetření či konzultace neinformují své klientky o možnosti mamografického screeningu? Tato otázka nemá jednoznačnou odpověď a zcela jistě je výzvou do příštích let.

Praktické aspekty činnosti center mamografického screeningu

Z přednášek dalších řečníků vybíráme jen nejdůležitější body. Prezentace všech přednášejících jsou k dispozici ke stažení.

JUDr. Jakub Král, Ph.D., informoval přítomné o praktické aplikaci relativně nové legislativy o zdravotnických prostředcích, která se týká všech klinických pracovišť. Škála zdravotnických prostředků je velmi pestrá, neboť obsahuje výrobky od spotřebního materiálu (např. obvazy či náplasti) až po složité diagnostické a terapeutické přístroje (např. magnetickou rezonanci či přístroje pro robotickou chirurgii). Je tedy zřejmé, že každé centrum mamografického screeningu disponuje širokou škálou zdravotnických prostředků, ať u ž se jedná o samotné mamografy nebo menší zařízení, jako jsou například bioptické jehly či „obyčejné“ tonometry. V novém zákoně o zdravotnických prostředcích č. 268/2014 Sb., který je v platnosti od 1. 4. 2015, je ovšem jedno nové u stanovení, které má zamezit tzv. řetězení při školení: „Instruktáž může provádět pouze osoba, která na základě odpovídajícího vzdělání, praktických zkušeností a poučení výrobcem poskytuje dostatečnou záruku odborného provádění instruktáže o správném používání daného zdravotnického prostředku.“ V praxi by to znamenalo, že proškolení o obsluze konkrétního přístroje by někdo ze zaměstnanců screeningového centra musel absolvovat přímo u výrobce, a teprve potom proškolit ostatní zaměstnance téhož centra. Velká část přístrojů se ovšem dováží ze zahraničí a představa, že by každé screeningové centrum poslalo např. svou hlavní sestru na školení k výrobci do USA, je nereálná. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) proto připouští benevolentnější výklad zákona: zahraniční výrobce může u dělit plnou moc konkrétnímu školiteli, který je pak oprávněn proškolit vybraného zaměstnance konkrétního centra, například hlavní sestru. Ta potom může proškolit zbytek personálu. Důležité je, aby prostředníků ve školicím procesu nebylo více než dva (školitel autorizovaný výrobcem a vybraný zaměstnanec daného zdravotnického zařízení).

Prim. MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D., představila telekonferenční systém iMammo, který je s velkým úspěchem využíván v rámci pražského centra BREAST UNIT PRAGUE. Prostřednictvím iMammo se pravidelně (byť virtuálně) scházejí členové mamárního týmu, kteří pracují ve vzájemně odlehlých částech hlavního města a cestováním by ztratili obrovské množství času. Telekonference prakticky nahradila „pouhé“ telefonování mezi radiologem a ošetřujícím onkologem, přínos systému iMammo je tedy zcela jednoznačný nejen pro pacientky, ale i pro všechny zúčastněné lékaře. V závěru své prezentace prim. Skovajsová vyzvala zástupce přítomných center, aby přemýšleli o možnostech implementace telekonferenčního systému do své vlastní klinické praxe.

Ve svém dalším příspěvku prim. Skovajsová prezentovala vzdělávací aktivity Asociace mamodiagnostiků České republiky (AMA-CZ) v uplynulém roce. Zároveň apelovala na přítomné lékaře, aby se pokusili zlákat své mladší kolegy k práci radiodiagnostika, neboť v celé ČR je nedostatek lékařů této specializace mladších 40 let.

RNDr. Daniel Klimeš, Ph.D. (IBA MU) vysvětlil princip nového způsobu zasílání dat z center mamografického screeningu do centrální databáze. Zmínil se také o několika aspektech programu MaSc, které nebyly zahrnuty v předkonferenčním semináři.

Prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., shrnul očekávané změny v indikování výkonů v centrech mamografického screeningu v roce 2016, kterými se zabývá nová úhradová vyhláška.

Bc. Vlastimil Polko z Masarykova onkologického ústavu u pozornil na legislativní požadavky týkající se externích klinických auditů v centrech mamografického screeningu. Zdůraznil přitom jejich odlišnost od interních klinických auditů, které jsou pro screeningová centra rovněž nezbytností.

Příští konference „Datový audit mamografického screeningu v praxi“ se bude konat v brněnském hotelu International ve dnech 1.–2. prosince 2016. Již nyní se můžeme těšit nejen na výsledky Národního programu screeningu karcinomu prsu v České republice za rok 2015, ale na řadu dalších příspěvků, které se přímo dotýkají klinické praxe akreditovaných center mamografického screeningu.