Dvanáct let mamografického screeningu v ČR: doháníme vyspělé evropské země

Fotografie: Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity

Konferenci zahájila prim. MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D., která ve své krátké úvodní řeči přivítala pozvané hosty:

• Mgr. Annu Šabatovou, veřejnou ochránkyni práv,
• prof. MUDr. Vlastimila Válka, CSc., MBA, předsedu revizní komise Radiologické společnosti ČLS JEP,
• prof. MUDr. Jana Žaloudíka, CSc., předsedu Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu PČR.

Mgr. Šabatová ve svém projevu ocenila, že v ČR již 12 let existuje organizovaný program mamografického screeningu a že se jedná o iniciativu „zdola“, tedy z popudu lékařů, nikoli z nařízení vlády. Prof. Válek potvrdil, že česká radiologie splňuje nejpřísnější evropské standardy a že její kvalita je plně srovnatelná s ostatními zeměmi vyspělého světa. Prof. Žaloudík upozornil na nebezpečí, které potenciálně hrozí ze strany Evropské unie: projde-li navrhované nařízení EU o ochraně osobních údajů v podobě, v jaké jej předložil Evropský parlament [1], bude to znamenat nejen obrovskou překážku pro evropský onkologický výzkum, ale také faktický konec organizovaných screeningových programů.

Mamografický screening v České republice v roce 2013

V následujících bodech jsou shrnuta nejdůležitější fakta, která zazněla během souhrnného hodnocení Národního programu mamografického screeningu v roce 2013.

• Přes absenci cíleného zvaní bylo v roce 2013 dosaženo 60% pokrytí cílové populace (tzn. žen ve věku 45–69 let) mamografickým screeningem, což je evropský unikát.
• Od roku 2002, kdy byl v ČR zahájen organizovaný program mamografického screeningu, byl u 24 994 žen odhalen zhoubný nádor prsu. Drtivá většina z těchto nádorů byla odhalena v časných stadiích, což byl předpoklad pro úspěšnou léčbu.
• I nadále se zvyšuje podíl zhoubných nádorů prsu diagnostikovaných v klinickém stadiu I, kdy je relativní 5leté přežití takřka 100%.
• Pokrytí cílové populace organizovaným programem mamografického screeningu je v některých regionech výrazně nižší v důsledku přetrvávající existence tzv. „šedého“ screeningu. Očekává se však, že vliv „šedého“ screeningu bude postupně slábnout i kvůli tomu, že od roku 2015 již zdravotní pojišťovny budou proplácet pouze digitální mamografické vyšetření (řada pracovišť „šedého“ screeningu má k dispozici pouze klasické mamografy).
• V roce 2013 bylo vyšetřeno 649 610 žen, což je nejvíce vyšetření v dosavadní historii programu.
• Mezi diagnostikovanými nálezy výrazně převládají nádory malé velikosti a v časném stadiu (Ca in situ: 11,1%, T1: 62,9%, viz Obr. 4).
• V mezinárodním srovnání mortality nádorů prsu u žen dosahuje Česká republika vynikajících výsledků: věkově standardizovaná mortalita (ASR-W) je čtvrtá nejnižší v Evropě [2].
• Kvalita a bezpečnost screeningového programu je pečlivě monitorována na jednotlivých akreditovaných centrech pomocí standardizovaných indikátorů kvality. Akreditovaná centra aktuálně vykazují velmi dobré a vyrovnané výsledky v záchytu nádorů.
• Některá centra i nadále vykazují příliš vysoký podíl doplňujících vyšetření ve srovnání s mezinárodními doporučeními; přítomní odborníci se však shodli, že i zdánlivě „nadbytečné“ doplňující vyšetření může být v některých případech život zachraňujícím výkonem, a že tedy tento indikátor není ani zdaleka tím nejvýznamnějším.
• V porovnání s evropskými guidelines je v ČR pozorována i poměrně vysoká míra invazivních diagnostických zákroků (tzn. biopsií). To však odpovídá standardu, který je v ČR v současné době nastaven – a je velmi pravděpodobné, že relativně vysoký počet biopsií pomáhá držet mortalitu karcinomu prsu v ČR na velmi nízké úrovni.

Stáhněte si celou prezentaci prof. Daneše (mamografický screening v roce 2013,  PDF soubor, 1,6 MB) a prim. Bartoňkové (indikátory kvality v roce 2013,  PDF soubor, 1,1 MB).

Nový občanský zákoník zřejmě zásadně změní vztahy mezi pacienty a lékaři

JUDr. Lukáš Prudil, advokát specializující se na oblast medicínského práva, upozornil přítomné lékaře na možná rizika vyplývající z nového občanského zákoníku (OZ), který je v platnosti od 1. ledna 2014 (prezentace ke stažení v PDF formátu, 3,3 MB). Kontroverzní jsou zejména následující pasáže v novém OZ:

• Škoda způsobená informací nebo radou. „Kdo se hlásí jako příslušník určitého stavu nebo povolání k odbornému výkonu nebo jinak vystupuje jako odborník, nahradí škodu, způsobí-li ji neúplnou nebo nesprávnou informací nebo škodlivou radou danou za odměnu v záležitosti svého vědění nebo dovednosti. Jinak se hradí jen škoda, kterou někdo informací nebo radou způsobil vědomě.“ Může tedy dojít například k situaci, že ošetřující lékař v souladu se svými znalostmi poskytne pacientovi informaci o pěti nežádoucích účincích nějakého léku a pacient si následně na internetu najde informaci o šestém nežádoucím účinku, který lékař nezmínil. V extrémním případě může časem pacient lékaře žalovat kvůli podání neúplné informace – zvláště v případě, kdy se u pacienta projeví právě ten šestý nežádoucí účinek.
• Omezení svéprávnosti. Kromě změny terminologie (nepoužívá se již „zbavení způsobilosti“ ani „zbavení svéprávnosti“) přichází nový OZ s několika novými právními formami, jak mohou být osoby nezpůsobilé k právním úkonům zastupovány pověřenými členy rodiny či jinými osobami. V pořadí od nejmírnější po nejvíce restriktivní formu omezení právní způsobilosti se jedná o: (1) předběžné prohlášení, (2) nápomoc při rozhodování, (3) zastoupení členem domácnosti, (4) omezení svéprávnosti. Podrobnosti jsou k dispozici v prezentaci dr. Prudila ( ke stažení [3,3 MB], snímky č. 6–12). Zdravotníci by se měli naučit rozlišovat mezi těmito způsoby zastoupení a dostaví-li se do jejich zdravotnického zařízení pacient tvrdící, že má pomocníka, důvěrníka, opatrovníka apod., musí zdravotnickému personálu předložit příslušný dokument o takovém opatření.
• Smlouva o péči o zdraví. „(1) Vysvětlení je řádně podáno, lze-li rozumně předpokládat, že ošetřovaný pochopil svůj zdravotní stav, způsob, účel a nezbytnost péče o zdraví včetně očekávaných následků i možných nebezpečí pro své zdraví, jakož i to, zda přichází v úvahu i případný jiný způsob péče o zdraví. (2) Musí-li si poskytovatel být vědom, že u ošetřovaného vyvolal představu, že péčí o zdraví dosáhne určitého výsledku, ač ví nebo musí vědět, že výsledku nemusí být dosaženo, je povinen i toto ošetřovanému vysvětlit.“ V případě mamografického vyšetření by tak lékaři měli klientkám srozumitelně vysvětlit, že mamografie sice je dosud nejspolehlivější metodou odhalování zhoubných nádorů, ale ani ta není 100%. Pokud by pacientka z výkladu lékaře dospěla k přesvědčení, že provedené vyšetření na 100 % vyloučilo přítomnost nádoru, a po nějakém čase (např. po roce) jí byla diagnostikována rakovina prsu, mohla by opět na lékaře v extrémním případě podat žalobu, že jí nepodal správnou informaci.
• Náhrada nemajetkové újmy v penězích. Tyto pasáže nového OZ se týkají velmi kontroverzních otázek typu „Jaká je finanční hodnota lidského života?“, „Jak vysoké bude odškodnění za zranění vedoucí k trvalým následkům?“ apod. Až do dnešního dne neexistují na náhradu nemajetkové újmy žádné tabulky, soudci se nemají čeho chytit. Rozptyl přiznávaných částek je obrovský (např. od 200 tis. Kč do 1,2 mil. Kč u konkrétního typu případu) a záleží na uvážení konkrétního soudce.

Srovnání českého programu mamografického screeningu se zbytkem Evropy

RNDr. Ondřej Májek, Ph.D., z Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity ve své prezentaci ( ke stažení, 2,3 MB) poukázal na to, že program mamografického screeningu v ČR je plně srovnatelný se screeningovými programy ve vyspělých evropských zemích:

• Klesající mortalita karcinomu prsu při rostoucí incidenci onemocnění svědčí o zřetelném dopadu screeningového programu na pokročilost onemocnění. Věkově standardizovaná mortalita pak ukazuje zřetelný pokles úmrtnosti na karcinom prsu v populaci českých žen.
• Pokrytím cílové populace žen ve věku 45–69 let se blížíme k vyspělým zemím. Očekává se další vzestup pokrytí v důsledku adresného zvaní.
• V incidenci zhoubných nádorů prsu u žen obsazuje ČR světové 30. místo a v Evropě 18. pozici. V mortalitě zhoubných nádorů prsu u žen se ČR řadí na 117. místo ve světě a na 36. místo v Evropě (bližší informace najdete v článku Epidemiologie karcinomu prsu v mezinárodním srovnání).
• Zpráva OECD Health at a Glance 2013 [3] konstatuje, že 5leté relativní přežití českých žen s karcinomem prsu v posledním desetiletí se významně zvýšilo a blíží se průměru OECD. Klíčový význam má časná diagnostika.
• Přežití pacientek s karcinomem prsu v ČR je významně vyšší než v ostatních východoevropských zemích a blíží se evropskému průměru [4].
• Pětileté relativní přežití u pacientek s karcinomem prsu diagnostikovaném ve stadiu I dosahuje 100 % [5].
• Dříve publikované údaje [6] z mezinárodní studie screeningových registrů EUNICE ukázaly, že v letech 2005–2007 pokrytí cílové populace v ČR mamografickým vyšetřením (41,0 %) nebylo zdaleka nejhorší ve srovnání s ostatními zúčastněnými zeměmi. Do studie se zapojilo 10 národních a 16 regionálních programů z 18 evropských zemí, Česká republika v ní figurovala jako jediná země bez populačního programu.
• Ze studie EUNICE dále vyšlo najevo, že již v letech 2005–2006 vykazovala Česká republika vysoké hodnoty podílu doplňujících vyšetření [7]; tato vyšetření jsou však prováděna ještě v den screeningové návštěvy, což značně zvyšuje komfort klientek.

Sympozium Adresné zvaní do screeningových programů

Ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR a Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR připravil RNDr. Ondřej Májek, Ph.D. (Institut biostatistiky a analýz) sympozium nazvané „Adresné zvaní do screeningových programů: metodika a první výsledky“. Adresné zvaní bylo zavedeno ve třech celonárodních screeningových programech, tzn. ve screeningu karcinomu prsu, karcinomu hrdla děložního a kolorektálního karcinomu.

Ve své první prezentaci ( ke stažení, 1,7 MB) se dr. Májek zaměřil nejen na metodiku adresného zvaní, ale i na důvody, které vedly k jeho zavedení:

• Prvním důvodem pro zavedení adresného zvaní je rostoucí epidemiologická zátěž: rostoucí křivka incidence není pouze důsledkem screeningového programu, nýbrž změn v české populaci (měnící se demografie, reprodukční chování atd.).
• Druhým důvodem je nutnost posílení stávajícího screeningového programu: ačkoli v současné době je pokryto 60 % populace, je třeba dosáhnout ještě vyššího pokrytí.
• Mezi další důvody zavedení adresného zvaní patří mezinárodní doporučení (guidelines) a také zahraniční zkušenosti.
• V metodice adresného zvaní, která byla implementována napříč českými zdravotními pojišťovnami, je jasně definováno, kdo v cílové populaci bude a nebude zván, jakou formou se bude zvát a jak bude probíhat kontrola výsledků adresného zvaní. Metodika je detailně popsána v prezentaci dr. Májka ( ke stažení [1,7 MB], snímky č. 9–14).
• Projekt adresného zvaní je z velké části financován z fondů Evropské unie a je rozdělen do tří fází. První (přípravná) fáze již proběhla, druhá fáze (implementace) právě probíhá. Ve třetí fázi bude nutné zajistit udržitelnost adresného zvaní do budoucna.

V současné době jsou k dispozici první výsledky adresného zvaní do všech tří screeningových programů, a to za první pololetí roku 2014 ( ke stažení, 2,0 MB). U adresného zvaní do programu screeningu karcinomu prsu jsou aktuální informace následující:

• Od ledna do září 2014 bylo pozváno 434 tisíc žen, tzn. 24 % cílové populace. Relativně nízký podíl pozvané populace lze přičíst tomu, že velká část populace (60 %) se do screeningového programu zapojila ještě před spuštěním adresného zvaní.
• Pokrytí populace pozváním se výrazně liší v jednotlivých věkových skupinách i v regionech. Opět se jedná o údaje komplementární k pokrytí stávajícím screeningem: v okresech, kde se vysoké procento žen zapojilo do screeningu ještě před spuštěním projektu adresného zvaní, dosahuje pokrytí pozváním relativně nízkých hodnot ve srovnání s ostatními regiony v ČR.
• Podle prvotních výsledků (založených na datech žen pozvaných během ledna, února a března) na pozvánky do programu screeningu karcinomu prsu zareagovalo více než 10 % pozvaných žen.
• Podle dosavadních výsledků lze očekávat, že v letech 2013–2014 bude dosaženo 65% pokrytí cílové populace.

Prezentace přednášejících, kteří dali souhlas ke zveřejnění, jsou k dispozici ke stažení.

Reference

1. Legislativní usnesení Evropského parlamentu ze dne 12. března 2014 o návrhu nařízení Evropského parlamentu a Rady o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováváním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů (obecné nařízení o ochraně údajů).
2. Ferlay, J., Soerjomataram, I., Ervik, M., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, C., Rebelo, M., Parkin, D.M., Forman, D., Bray, F.: GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [online]. International Agency for Research on Cancer, Lyon (France) 2013. Dostupný z WWW: http://globocan.iarc.fr.
3. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD): Health at a Glance 2013 – OECD Indicators. OECD Publishing, 2013. Dostupný z WWW: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en.
4. De Angelis R, Sant M, Coleman MP, Francisci S, Baili P, Pierannunzio D, et al. EUROCARE-5 Working Group. Cancer survival in Europe 1999-2007 by country and age: results of EUROCARE-5-a population-based study. Lancet Oncol 2014; 15(1): 23-34. DOI: 10.1016/S1470-2045(13)70546-1
5. Pavlík T, Májek O, Büchler T, Vyzula R, Petera J, Ryska M, Ryška A, Cibula D, Babjuk M, Abrahámová J, Vorlíček J, Mužík J, Dušek L. Trends in stage-specific population-based survival of cancer patients in the Czech Republic in the period 2000-2008. Cancer Epidemiol 2014; 38(1):28-34. DOI: 10.1016/j.canep.2013.11.002
6. Giordano L, von Karsa L, Tomatis M, Majek O et al. Mammographic screening programmes in Europe: organization, coverage and participation. J Med Screen 2012;19 Suppl 1:72-82. DOI: 10.1258/jms.2012.012085
7. Hofvind S, Ponti A, Patnick J, Ascunce N et al. False-positive results in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review and survey of service screening programmes. J Med Screen 2012;19 Suppl 1:57-66. DOI: 10.1258/jms.2012.012083

Národní program mamografického screeningu v několika grafech

Fotogalerie

klíčová slova: datový audit, mamografický screening, konference