Zpochybní kanadská retrostudie současný mammární screening?

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. (Fotografie: IBA MU)

Než se však člověk dopustí úsudku, je nejlépe nejprve si onu studii podrobně a v originále přečíst bez závislosti na mediálním zjednodušování či zkreslování. Jde o práci Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study : randomised screening trial („25-leté sledování incidence a mortality karcinomu prsu v kanadské národní studii mammárního screeningu: randomizovaná screeningová studie“) autorů A. B. Millera, C. Walla, C. J. Bainesové, Ping Suna, T. To a S. A. Naroda. z Toronta. Dva členové autorského týmu, kromě statistika, vědeckého pracovníka a manažera dat, jsou emeritní profesoři medicíny ve výslužbě, kteří jistě mnohé i sami pamatují, což je pro hodnocení výsledků této práce, diagnosticky provedené již v letech 1980–1985, určitě potřebné.

Studie byla ve spolupráci 15 kanadských pracovišť provedena v první polovině osmdesátých let minulého století (1980–1985) tehdejším organizačním přístupem a tehdejšími technologiemi. Kdo dokáže spolu se mnou ještě vzpomenout, jak vypadaly mamografy a mamografické snímky i nálezy před oněmi 30 lety, bude už poněkud ve střehu.

Studie nabídla asi 90 000 ženám být randomizovaně, tedy bez vlastního rozhodnutí, zařazeny buď do skupiny, která podstoupí jedno mammografické vyšetření ročně pět let po sobě (A) nebo do skupiny, která v této době bude vyšetřována pouze pohmatem (B), a to lékaři proškolenými v tomto vyšetření jeden měsíc chirurgem nádorového centra. Poté již ženy absolvovaly dalších dvacet let jen běžnou a nijak screeningově organizovanou péči v různých zařízeních podle vlastních představ. Po pětadvaceti letech byla porovnána úmrtnost v obou skupinách žen s tehdy zachycenými a léčenými nádory. Současnýma očima viděno, dosti podivný design studie, který bychom si u nás asi nemohli dovolit.

Hodnocení klinických, operačních a histopatologických nálezů žen se zachycenými nádory bylo ukončeno v roce 1988. U pohmatem vyšetřovaných 44 910 žen skupiny B bylo zachyceno za pět let 524 zhoubných nádorů. V mammograficky vyšetřované skupině A bylo zařazeno 44 925 žen a zachyceno zde bylo během pěti let 666 nádorů. Ovšem ve 22 % šlo prý o „overdiagnosed“, tedy nadhodnocené, případy, kde invazivní zhoubný nádor nebyl nakonec potvrzen. Navíc se zde na 666 nálezů objevilo až neuvěřitelných 176 (26,7 %) intervalových karcinomů, tedy nádorů, které byly zjištěny pohmatem v mezidobí mezi dvěma každoročními vyšetřeními. Je nutno podotknout, že v našem současném screeningu při dvouletých intervalech vyšetření představuje zastoupení intervalových karcinomů asi jednu desetinu onoho kanadského čísla a je mimo jiné příčítáno malé podskupině rychle rostoucích nádorů v onom období mezi dvěma vyšetřeními, ovšem i možným omylům při nerozpoznání drobného nálezu zejména v hůře čitelných snímcích prsů s vyšší denzitou. Tedy 22 % nadhodnocených a 26,7 % intervalových čili řádně nezachycených či nerozpoznaných nálezů znamená tehdejší mylnou diagnostiku skoro v polovině (48,7 %) případů. Mohli bychom si toto u nás snad nyní dovolit a vyvozovat z takovéto diagnostické neúspěšnosti závěry stran účinnosti mamografického screeningu? To je moje první zásadní pochybnost z kanadské studie i řečnická otázka našim mammodiagnostikům z více než šedesáti auditovaných screeningových centrech napříč republikou.

Druhá moje pochybnost o studii je ještě mnohem vážnější, ale zároveň laicky uchopitelnější. Průměr velikosti nádorů zachycených pohmatem ve skupině B činil 2,1 cm, zatímco v mammograficky vyšetřované skupině A podobných 1,9 cm! Tedy mammograficky se dařilo diagnostikovat nádory zhruba dvoucentimetrové podobně jako pohmatem. Není pak jistě divu, že obě skupiny nádorů se i při dalším hodnocení až po úmrtnost chovají podobně. Chce se zažertovat, že kdyby třeba ještě v další kanadské skupině C měly být rovněž dvoucentimetrové nádory diagnostikovány třeba za použití křišťálové koule, mohla tato skupina dopadnout také velmi podobně. Prostě podobné nádory se chovají podobně, ať jsou nalezeny jakkoli, tomu snadno porozumí i laik. Nicméně k samotné velikosti nádoru už také lépe než před třiceti lety hodnotíme jejich další biologické vlastnosti a členění do několika skupin jejich nebezpečnosti či agresivity, což má důsledky i pro volbu léčby.

Lze pochopit podmínky, za kterých tato studie probíhala před 30 lety, včetně velké nepřesnosti tehdejší mammografie v zahraničí i u nás. Nebylo by však možno pochopit, kdyby výsledky takové studie měly ovlivňovat současnou strategii včasného záchytu nádorů prsu. Současný mammografický screening odhaluje s výhodou nádory nehmatné, tedy od několika milimetrů až právě do oněch 15–20 mm, kdy již hmatné být začínají, a to s ohledem na velikost prsu a umístění v něm. Odhaluje také drobné víceložiskové nádory a předrakovinné stavy. Jen snílkové mohou doufat, že zhoubná přeměna buněk se sama zastaví a nádory vymizí.

Intervaly mezi vyšetřeními jsou u nás dvouleté a preventivní mammografie jsou k dispozici od 45 let do konce života ženy. Proporce časných stadií u žen ve screeningu činí až 80 %, zatímco u žen nescreenovaných jsou při záchytu pohmatem časné nádory zachyceny jen ve 30 %. Ročně je mammograficky vyšetřeno přes 500 000 žen, zatím tedy jen polovina cílové populace. Ve screeningu je již nyní zachyceno přes 3 000 karcinomů z oněch více než 6 000 každoročně nových případů rakoviny prsu.

Takže i u nás vlastně běží, a to spontánně obrovská studie. Polovina ženské populace totiž z vlastní vůle prodělává nabízené preventivní mammografické vyšetřování, zatímco polovina žen z vlastní vůle nikoli. I ženy léčené pro rakovinu prsu se tak dělí na ty, které měly nádor zachycen mammograficky jako drobný či zcela nehmatný a ty, které přišly až s větším hmatným nálezem.

Zatímco incidence karcinomu prsu u nás dosud roste, úmrtnost na něj začíná v letech od zavedení screeningu klesat, a to právě v důsledku časnějšího záchytu. Samovyšetřování pohmatem samozřejmě doporučujeme ženám také, a to v mezidobí mezi mamografickými vyšetřeními nebo u žen mladších, kdy je pravděpodobnost zhoubného nádoru ještě nízká. Případně navrhujeme mladším ženám ultrazvukové vyšetření.

Moje třetí pochybnost nad kanadskou studií plyne z vyjádření autorů, že adjuvantní onkologická léčba (rozuměj přídatná hormonoterapie a chemoterapie) je natolik účinná, že vlastně zvládne i větší nádor a na časném záchytu jako by už tolik nezáleželo. To už není jen nesprávný, ale medicínsky přímo hloupě naivní úsudek. Naštěstí máme v České republice místo jedné historicky omezené studie průběžně k dispozici pro tato hodnocení každoročně auditované údaje ze všech mammodiagnostických screeningových pracovišť (viz www.mamo.cz) a zejména z více než třicet let vedeného Národního onkologického registru (viz www.svod.cz). Ten se naštěstí vládnoucím garniturám nepodařilo zlikvidovat, ač se z hlouposti i pokoušely, nepochybně ke smutku těch, kteří by zištně uměli spekulovat s neznalostí národa. Nebudeme-li mít vlastní spolehlivá data, budeme závislí na tom či onom, ať již mylném nebo účelovém výkřiku odněkud.

Velmi bychom ovšem potřebovali další provázanost dat Národního onkologického registru s údaji zdravotních pojišťoven i několik inovací v parametrech při sběru onkologických dat. Tímto přístupem je možno již průběžně, nikoli až za čtvrtstoletí, prokazovat smysl a úspěšnost časné diagnostiky nádorů, která je pro onkologii a zejména nemocné skutečným pokrokem.

Závěrem lze říci, že kanadská studie z historie mamografického vyšetřování na počátku osmdesátých let může zpochybnit význam současného mamografického screeningu v České republice i ve světě asi tolik jako studie kvality poštovního doručování dopisů v provincii Ontario v minulém století zpochybní či zastaví současné využívání internetu. Shrnuji tedy v povinné úctě k BMJ, že ona kanadská retrostudie studie je zajímavá, historicky zábavná a cimrmanovsky poučná.

Reference

1. Miller, A. B., Wall, C., et al. (2014). Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial BMJ DOI: 10.1136/bmj.g366

 

klíčová slova: kanadská studie, mamografický screening, karcinom prsu