Indikace k magnetické rezonanci prsů

Magnetická rezonance prsu (MR mamografie – MRM) je kontrastní dynamické vyšetření. Základem této vyšetřovací techniky jsou T1-3D gradientní dynamické sekvence s aplikací paramagnetické kontrastní látky (chelát gadolinia, 0,1–0,2 mmol/kg váhy).

Proti klasickým mamodiagnostickým metodám, mamografii (MG) a ultrasonografii (UZ), poskytuje informaci nejen morfologickou (nekontrastní MR obraz), ale i funkční. Tuto funkční informaci přináší hodnocení postkontrastního enhancement tkáně, které se opírá o fenomén neoangiogeneze, tzn. že i minimální karcinom má proti okolí výrazně vyšší vaskularizaci danou sítí patologických novotvořených cév, větším počtem a velikostí cév, vyšší permeabilitou a větším intersticiálním prostorem. To dává předpoklad k zobrazení mamograficky, sonograficky a klinicky němé (okultní) léze – tedy ve stadiu, kdy pro malou velikost, charakter růstu nebo růst v denzní tkáni nevyvolá léze změny v morfologickém obraze mléčné žlázy na MG a UZ. Sensitivita MR v zobrazení invazivního karcinomu prsu je uváděna 95–99 %.

Vysoká senzitivita je zatížena nižší specificitou, dle zdrojů v širokém rozmezí 40–80 %. Nižší specificita vychází z vlastní kontrastní povahy metody – zdrojem falešné pozitivity může být enhancement benigních neproliferativních lézí a také nespecifické fysiologické enhancement mléčné žlázy, kolísající během menstruačního cyklu a závislé na individuální hormonální hladině. Tyto spontánně enhancující léze (UBOs - Unidentified Bright Objects) se objevují nejvíce během 1. a 4. týdne cyklu a převážně u mladých žen pod 35 let věku. Proto je prvním a zcela zásadním předpokladem provedení kontrastní MRM ve 2. týdnu cyklu (přibližně 6.–14. den).

Ke zvýšení specificity MR mamografie mohou přispět také v poslední době využívané nativní difúzně vážené sekvence (DWI, ADC), kde je restrikce signálu dalším důležitým markerem hodnocení léze. 

Specificitu, ale i celkový kredit metody však snižují nesprávné indikace k MRM. MRM nenahrazuje ani mamografii ani sonografii, s výjimkou screeningu vysoce rizikových žen je vždy doplňující nadřazenou metodou. Až na výjimečné, striktně indikované případy nemá místo v hodnocení povahy nejasných, v MG a UZ detekovatelných lézí. Zde je metodou volby core biopsie. 

Indikace

A. Bez kontrastní látky

Implantáty. Jedinou indikací pro nekontrastní nativní MRM je hodnocení celistvosti silikonových implantátů. Základem protokolu jsou speciální sekvence s možností specifického potlačení či zvýraznění signálu silikonu spektrální analýzou. Aplikaci paramagnetické kontrastní látky ale vyžadují případy, kdy vyšetřujeme prs s implantáty pro suspekci karcinomu prsu.

B. S kontrastní látkou

  1. Dispenzarizace žen s vysokým rizikem karcinomu prsu
    1. nosičky genetických mutací
      • HBOC syndrom: BRCA1, BRCA2, CHECK2, PALB2, CDH1, PTEN, TP53
      • HNPCC (Lynchův syndrom): MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 a další geny v rámci hereditárních nádorových syndromů
    2. ženy s rizikem 20 % a vyšším dle RA
    3. ženy po RT mediastina pro m. Hodgkin do 30. roku věku
    4. ženy s diagnostikovaným LCIS nebo AH. V těchto případech je MRM zvažována, zejména tam, kde přistupují další rizika (RA)
       
  2. Staging již diagnostikovaného karcinomu prsu – stanovení případné multicentricity, multifokality a bilaterality karcinomu a upřesnění rozsahu malignity zejména u diskrepantní velikosti tumoru na MG a UZ. Lokální staging je indikovaný u lobulárního karcinomu a high grade DCIS především v terénu denzní žlázy.
     
  3. Hodnocení efektu neoadjuvantní chemoterapie.
     
  4. CUP syndrom (okultní karcinom), hledání primární malignity při diagnóze MTS v axilárních uzlinách a negativním MG a UZ vyšetření 
     
  5. Hodnocení po léčbě Ca – pozitivní pooperační okraje, jizva versus recidiva karcinomu, omezeno vývojem změn po terapii, nejdříve 2-3 měsíce po operaci a minimálně 6 -12 měsíců po radioterapii.
     
  6. Nejasný nález v MG a/nebo v UZ obraze – cílem není jednoznačné rozlišení maligní/benigní, ale potvrzení nebo vyloučení nutnosti biopsie, případně vymezení oblasti zájmu v terénu denzní nebo nepřehledné žlázové struktury.

INDIKACE (5) a (6) spíše jen ve vybraných případech! – je nutné si uvědomit, co lze (nelze) od metody očekávat!