Indikace k magnetické rezonanci prsů

Magnetická rezonance prsu (MR mamografie – MRM) je kontrastní dynamické vyšetření. Základem této vyšetřovací techniky jsou T1-3D gradientní dynamické sekvence s aplikací paramagnetické kontrastní látky (chelát gadolinia, 0,1–0,2 mmol/kg váhy).

Proti klasickým mamodiagnostickým metodám, mamografii (MG) a ultrasonografii (UZ), poskytuje informaci nejen morfologickou (nekontrastní MR obraz), ale i funkční. Tuto funkční informaci přináší hodnocení postkontrastního enhancement tkáně, které se opírá o fenomén neoangiogeneze, tzn. že i minimální karcinom má proti okolí výrazně vyšší vaskularizaci danou sítí patologických novotvořených cév, větším počtem a velikostí cév, vyšší permeabilitou a větším intersticiálním prostorem. To dává předpoklad k zobrazení mamograficky, sonograficky a klinicky němé (okultní) léze – tedy ve stadiu, kdy pro malou velikost, charakter růstu nebo růst v denzní tkáni nevyvolá léze změny v morfologickém obraze mléčné žlázy na MG a UZ. Sensitivita MR v zobrazení invazivního karcinomu prsu je uváděna 95–99 %.

Vysoká senzitivita je zatížena nižší specificitou, dle zdrojů v širokém rozmezí 40–80 %. Nižší specificita vychází z vlastní kontrastní povahy metody – zdrojem falešné pozitivity může být enhancement benigních neproliferativních lézí a také nespecifické fysiologické enhancement mléčné žlázy, kolísající během menstruačního cyklu a závislé na individuální hormonální hladině. Tyto spontánně enhancující léze (UBOs - Unidentified Bright Objects) se objevují nejvíce během 1. a 4. týdne cyklu a převážně u mladých žen pod 35 let věku. Proto je prvním a zcela zásadním předpokladem provedení kontrastní MRM ve 2. týdnu cyklu (přibližně 6.–14. den).

Ke zvýšení specificity MR mamografie mohou přispět také v poslední době využívané nativní difúzně vážené sekvence (DWI, ADC), kde je restrikce signálu dalším důležitým markerem hodnocení léze. 

Specificitu, ale i celkový kredit metody však snižují nesprávné indikace k MRM. MRM nenahrazuje ani mamografii ani sonografii, s výjimkou screeningu vysoce rizikových žen je vždy doplňující nadřazenou metodou. Až na výjimečné, striktně indikované případy nemá místo v hodnocení povahy nejasných, v MG a UZ detekovatelných lézí. Zde je metodou volby core biopsie. 

Indikace

A. Bez kontrastní látky

Implantáty. Jedinou indikací pro nekontrastní nativní MRM je hodnocení celistvosti silikonových implantátů. Základem protokolu jsou speciální sekvence s možností specifického potlačení či zvýraznění signálu silikonu spektrální analýzou. Aplikaci paramagnetické kontrastní látky ale vyžadují případy, kdy vyšetřujeme prs s implantáty pro suspekci karcinomu prsu.

B. S kontrastní látkou

  1. Dispenzarizace žen s vysokým rizikem karcinomu prsu
    1. nosičky genetických mutací
      • HBOC syndrom: BRCA1, BRCA2, CHECK2, PALB2, CDH1, PTEN, TP53
      • HNPCC (Lynchův syndrom): MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 a další geny v rámci hereditárních nádorových syndromů
    2. ženy s rizikem 20 % a vyšším dle RA
    3. ženy po RT mediastina pro m. Hodgkin do 30. roku věku
    4. ženy s diagnostikovaným LCIS nebo AH. V těchto případech je MRM zvažována, zejména tam, kde přistupují další rizika (RA)
       
  2. Staging již diagnostikovaného karcinomu prsu – stanovení případné multicentricity, multifokality a bilaterality karcinomu a upřesnění rozsahu malignity zejména u diskrepantní velikosti tumoru na MG a UZ. Lokální staging je indikovaný u lobulárního karcinomu a high grade DCIS především v terénu denzní žlázy.
     
  3. Hodnocení efektu neoadjuvantní chemoterapie.
     
  4. CUP syndrom (okultní karcinom), hledání primární malignity při diagnóze MTS v axilárních uzlinách a negativním MG a UZ vyšetření 
     
  5. Hodnocení po léčbě Ca – pozitivní pooperační okraje, jizva versus recidiva karcinomu, omezeno vývojem změn po terapii, nejdříve 2-3 měsíce po operaci a minimálně 6 -12 měsíců po radioterapii.
     
  6. Nejasný nález v MG a/nebo v UZ obraze – cílem není jednoznačné rozlišení maligní/benigní, ale potvrzení nebo vyloučení nutnosti biopsie, případně vymezení oblasti zájmu v terénu denzní nebo nepřehledné žlázové struktury.

INDIKACE (5) a (6) spíše jen ve vybraných případech! – je nutné si uvědomit, co lze (nelze) od metody očekávat!

  1. Přetrvávající hemoragická sekrece bez zjevné příčiny detekovatelné na mamografii a ultrazvuku - doporučený postup. Výjimečně lze MR indikovat i v případě přetrvávající profuzní čiré sekrece, tuto indikaci však nestavíme do pozice doporučeného postupu, ale necháváme ji na zvážení radiologa ve velmi ojedinělých případech, kdy nelze zjistit příčinu sekrece základní zobrazovací metodou a toto zjištění příčiny nás posune v diagnostickém či léčebném postupu.

  2. Extrémně denzní žláza typu D u žen ve věku 50–70 let dle zvážení radiologa 1x za 2–​​​​​​​3 roky, ideálně v době mezi screeningovými mamografiemi, přičemž je možné využít standardní nebo zkrácené protokoly. Tuto indikaci v současné době nestavíme do pozice doporučeného postupu, jde zatím o možnost, kterou můžeme ženám s extrémně denzní žlázou nabídnout. Indikace tedy závisí na zvážení radiologa, možnostech center a dostupnosti magnetické rezonance. Postupné zavádění této indikace do praxe se opírá o doporučení EUSOBI a NCCN guidelines. Plné znění doporučení EUSOBI dostupné z: https://link.springer.com/article/10.1007/s00330-022-08617-6. Preferenčně bychom k tomuto vyšetření měli indikovat ženy, které mají extrémně denzní žlázu a velké prsy, kdy sonografické vyšetření není plně dostačující metodou pro zvýšení senzitivity. Do budoucna, pokud se potvrdí výtěžnost těchto vyšetření, lze zvážit tuto indikaci u některých žen s denzitou žlázy typu C.